Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, назы­вается внематочной (эктопической) — graviditas extrauterina, при этом имплантация яйцеклетки происходит вне децидуально измененного эндометрия.

Несмотря на достижения медицинской науки и практики, эктопическая беременность остается серьезной проблемой в гинекологии. В последние 20 лет наблюдается увеличение частоты этого осложне­ния беременности.

Это обусловлено увеличени­ем числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения, использованием ВМК, применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Частота воспалительных процессов в этиологии внематочной беременно­сти достигает 80%.

Внематочная беременность встречается с частотой примерно 20 на 1000 беременностей. Абсолютное количество внематочных бере­менностей в РФ с 1999 по 2001 годы составило около 150 тыс., из них 103 с летальным исходом (сре­ди причин материнской смертности внематочная беременность составляет от 5 до 9% ежегодно).

По данным центра по контролю заболеваемости, в США за последние 20 лет отме­чено значительное (в 5 раз) повышение частоты внематочной беременности, составившей 16 на 1 тыс. беременностей. У женщин, перенесших внематочную беременность, последующая так­же может оказаться эктопической и встречается с частотой до 80%.

Следует подчеркнуть, что самой частой формой эктопической (внематочной) беремен­ности является трубная, она встречается в 98-99% случаев.

Частота встречаемости по локализации плодного яйца в маточной трубе [1]:

  • ампулярный отдел — 81%,
  • перешеек трубы — 12%,
  • фимбриальный конец — 5-6%,
  • интерстициальный сегмент — 1-2%.

Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Рис. 1. Схема локализации плодного яйца при внематочной беременности [2].

1 — Брюшная беременность (1,4%)

2 — Маточный рог (0,6%)

3 — Интерстициальная беременность (1,2%) — рис. 1.2

  • 4 — Трубная беременность в проксимальной трети (12,1%)
  • 5 — Трубная беременность в средней трети (37,5%)
  • 6 — Трубная беременность в дистальной трети (40,5%)
  • 7 — Фимбриально-яичниковая беременность (1,5%)
  • 8 — Фимбриальная беременность (4,6%) 
  • 9 — Яичниковая беременность (0,2%)
  • 10 — Шеечная беременность (0,2%)
  • Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Рис. 1.2 Интраоперационная фотография. Плодное яйцо расположено в интерстициальной части маточной трубы. Плодовместилище просвечивается через истонченную стенку матки с выбухаением его за пределы контура матки (на фото слева). Обратите внимание на полнокровные сосуды матки в области беременности (при разрыве плодовместилища вызывают массивное внутрибрюшное кровотоечение). 

К редким формам внематочной беременности относят:

  • яичниковая беременность,
  • беременность в рудиментарном роге матки (рис. 2, рис. 2.1),
  • межсвязочная беременность,
  • брюшная беременность (первичная и вторичная) — встреча­ется в 1% случаев.
  • многоплодная беременность: одно плодное яйцо развивается в матке, а второе вне ее (чаще всего в трубе) встречается с частотой 0,02%,
  • шеечная беременность (рис. 3).

Рис. 2. Беременность в рудиментарном роге матки. Схема. 

Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Рис. 2.1 Прогрессирующая беременность в левом рудиментарном роге матки. В полости рога определяется одно плодное яйцо, один живой эмбрион с сердцебиением, КТР=6 мм, ЖМ=4,3 мм.

Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Рис. 3. Шеечная беременность 5,5 недель. В цервикальном канале определяется деформированное плодное яйцо с желточным мешком. Трансвагинальное сканирование.

Причины, ведущие к развитию внематочной беременности многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.

Воспалительные заболевания, ведущие к развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб. Это может в дальнейшем привести к возникновению внематочной беременности.

Достаточно часто внематочная беременность возникает у женщин с инфантилизмом.

При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), что облегчает имплантацию яйцеклетки вне матки.

При инфантилизме оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способствующие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.

Общепринятой считается точка зрения, что стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

Повышенный риск внематочной беременности является отри­цательной стороной стерилизации, он составляет 4%, а если трубы не были поражены инфекционным процессом, риск возрастает еще больше.

Частота наступления внематочной беременности после искус­ственного оплодотворения и пересадки эмбриона при ЭКО составляет 4-7% от всех клинически подтвержденных беременностей. При пересадке замороженных эмбрионов, полученных без стимуляции овуляции, риск внематочной беременности выше, чем при пересадке свежих эмбрионов.

Факторы риска развития внематочной беременности:

  • Ранее перенесенная внематочная беременность (риск 50-90%)
  • Воспалительные процессы в придатках и перенесенные половые инфекции (хламидиоз — идентифицируется по наличию противохламидийных IgG-антител, трихомониаз или гонорея)
  • Воспаление придатков (сальпингит, сальпингоофорит) в анамнезе (40%)
  • Бесплодие в анамнезе
  • Использование гормональных средства экстренной контрацепции: после приема левоноргестрела (постинор) частота внематочной беременности составляет — 1,6 %, после мифепристона (мифегин) — 0,8 %
  • Применение индукторов овуляции
  • Наличие эндометриоза
  • Длительное использование внутриматочных контрацептивных средств (ВМК)
  • Эндокринные нарушения
  • Опухоли

Как было сказано выше, самой частой формой эктопической беременности является трубная (98%). По типу ее течения раз­личают:

  • прогрессирующую трубную беременность (рис. 4), (Видео 1);
  • прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта («выкидыша»);
  • прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва маточной трубы;
  • неразвивающуюся трубную беременность.

Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Рис. 4. Прогрессирующая трубная беременность 6,5 недель. Определяется живой эмбрион с сердцебиением в эктопически расположенном плодном яйце. Трансвагинальное сканирование. 

Видео. 1. Прогрессирующая трубная беременность 5,5 недель. Латерально от яичника определятеся округлое образование с включением повышенной эхогенности в виде кольцевидной структуры (хорион). В структуре эктопически расположенного плодного яйца определяется желточный мешок 5 мм. 

Важно! При диагностике внематочной беременности нужно хорошо знать основы диагностики нормальной маточной беременности малого срока:

  • срок беременности отсчитывается от первого дня последней нормальной менструации (при регулярном цикле) — никаких других сроков («эмбриональных», «овуляторных», «от дня зачатия») не существует!
  • в норме при использовании трансвагинальной эхографии плодное яйцо можно визуализировать в полости матки только через 4 недели и 2 дня после последней менструации (при регулярном менструальном цикле)
  • плодное яйцо в полости матки должно четко определяется при уровне b-ХГЧ крови 1000-1500 МЕ (см. Что такое ХГЧ?).
  • при нормальной беременности уровень b-ХГЧ увеличивается на 66% каждые 48 ч.
  • уровень b-ХГЧ должен увеличиваться на 1000 МЕ/л каждые 2 сут.
  • в сроке беременности 4-5 недель и более в полости матки должно четко определяться плодное яйцо диаметром >6 мм
  • визуализация плодного яйца в полости матки с желточным мешком и с живым эмбрионом в 99,98% случаев исключает внематочную беременность 
  • При отсутствии плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании в сроке беременности 4-5 и более недель необходимо заподозрить внематочную беременность!
  • В 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности (рис. 5).

Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Рис. 5. Сочетание маточной и внематочной беременности. Абдоминальное сканирование. 

Количественные изменения ХГЧ при внематочной беременности:

  • отсутствие плодного яйца в полости матки при трансвагинальном УЗИ при уровене b-ХГЧ крови более 1000-1500 МЕ/л предполагает наличие внематочной бе­ременности
  • уровень прогестерона в сыворотке крови

Трубная беременность

Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Трубная беременность – это патология гестации, характеризующаяся имплантацией плодного яйца в фаллопиевой трубе. Проявления зависят от срока и варианта прерывания беременности. Заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом, кровянистыми выделениями из влагалища, внутренним кровотечением различной степени выраженности. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, результатов гинекологического осмотра, ультразвукового исследования, оценки уровня хорионического гонадотропина крови. Лечение чаще хирургическое, при разрыве маточной трубы одновременно проводится интенсивная терапия.

Трубная беременность – наиболее распространённая форма внематочной беременности. Эктопическое расположение плодного яйца является одной из основных проблем практической гинекологии, частота встречаемости патологии составляет 1,5-6 случаев на 100 гестаций, на долю трубной нидации приходится 95-98,5%.

Пик заболеваемости регистрируется у женщин 28-30 лет. Прогрессирование беременности продолжается до четвёртой-двенадцатой (реже – двадцатой) недели, исходом у двух третей больных является трубный аборт, у остальных происходит разрыв маточной трубы.

Читайте также:  Труба чугунная канализационная 150 наружный диаметр

Трубная нидация эмбриона является угрожающим жизни состоянием, её доля в структуре материнской смертности составляет около 7-8%.

Фимбриальный отдел маточной трубы что это такое

Трубная беременность

Трубная беременность имеет мультифакторную природу. К основным причинам её возникновения относятся нарушения транспортировки оплодотворённой яйцеклетки и имплантации эмбриона, обусловленные анатомическими или функциональными патологиями женской репродуктивной системы, изменением ферментной активности трофобласта. Среди наиболее значимых факторов риска выделяют:

  • Патологии половых органов. 40-80% случаев эктопической беременности являются следствием острого или хронического сальпингита, влекущего нарушение проходимости фаллопиевых труб. Имплантация эмбриона к стенке трубы нередко обусловлена миоматозным поражением матки, трубным эндометриозом, овариальными образованиями, инфантилизмом полового аппарата, врождёнными пороками развития матки.
  • Хирургические операции. Немаловажная причина нарушения транзита яйцеклетки – операции непосредственно на трубах (их перевязка, фимбриопластика). После оперативных вмешательств на органах малого таза, брюшной полости (например, аппендэктомии) может развиться спаечный процесс и, как следствие, сдавление труб, ослабление их перистальтики.
  • Нейроэндокринные расстройства. Результатом нарушений гормонального статуса является изменение функциональной активности фаллопиевых труб, качества и количества синтезируемых трофобластом ферментов. Трубная эктопия бластоциста часто наблюдается на фоне дисбаланса женских половых гормонов и гиперандрогении, обусловленных заболеваниями яичников, надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы.
  • Особенности контрацепции. Гестагенные оральные контрацептивы способствуют нарушению гравидарной трансформации эндометрия, ослабляют сократительную активность маточных труб. Длительное применение внутриматочного контрацептива приводит к изменению слизистой выстилки труб, что также повышает риск эктопической беременности.

К другим причинам тубарной беременности можно отнести возрастную инволюцию маточных труб (у женщин старше 40 лет), артифициальные аборты, психоэмоциональный стресс, иногда провоцирующий нарушения трубной перистальтики. Кроме того, трубная нидация является одним из основных осложнений ЭКО и других методов лечения бесплодия, предусматривающих применение гормональных индукторов овуляции.

В норме зрелая яйцеклетка после выхода из фолликула яичника захватывается фимбриальными ворсинами, находящимися в самом дистальном отделе фаллопиевой трубы, где происходит оплодотворение.

Затем под воздействием перистальтики стенок и мерцания ресничек эпителия трубы по истечении трёх-четырёх дней бластоциста передвигается к полости матки, после чего происходит прикрепление яйца к готовому его принять эндометрию.

Под воздействием неблагоприятных факторов передвижение зиготы может прекратиться на любом этапе, и имплантация происходит на соответствующем отрезке трубы.

При трубной нидации плодовместилище образовано с внутренней стороны эндосальпинксом, снаружи – мышечной и серозной оболочками трубы.

В отличие от матки, этот орган не приспособлен к вынашиванию плода ввиду слабой растяжимости, малой толщины мышечной ткани, отсутствия адекватной дифференцировки эпителия, достаточного кровоснабжения.

Таким образом, вследствие повышения давления, вызванного ростом эмбриона, и разрушительного воздействия трофобласта гестационный процесс неминуемо заканчивается самопроизвольным прерыванием.

Сроки прерывания зависят от величины просвета трубы, толщины мышечного слоя области прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Так, беременность в маточном отделе труб прогрессирует дольше ввиду наличия здесь достаточно толстой мышечной оболочки, хорошего сосудистого снабжения соединительной ткани. Имеется описание единичных случаев доношенной беременности, развившейся в этом отделе.

Прерывание может произойти с нарушением внутренней или наружной капсулы.

При повреждении внутренней капсулы (такой исход характерен для прикрепления бластоцисты в отдалённых от матки отделах) плодное яйцо изгоняется в брюшную полость с излитием небольшого количества крови под воздействием сокращений миосальпинкса.

Если эмбрион остался жизнеспособным, может развиться вторичная брюшная беременность. Повреждение наружной капсулы плодовместилища (обычно при беременности в проксимальных отделах) сопровождается перфорацией трубы с массивным кровотечением.

По клиническому течению выделяют прогрессирующий, неразвивающийся и прервавшийся вариант трубной беременности.

Прерывание процесса гестации может протекать по типу разрыва трубы (с нарушением целостности всех её слоёв) и трубного аборта (с разрушением внутренней капсулы плодовместилища) с изгнанием отторгнутого плодного яйца, его перемещением в полость живота, редко – в матку. По месту имплантации эмбриона в трубе различают следующие формы:

  • Ампулярную. Плодовместилище располагается в ампулярном отделе маточной трубы, такая локализация составляет до 80% случаев трубной беременности. Нарушение этой формы чаще всего происходит по типу трубного аборта на шестой-двенадцатой неделе с изгнанием эмбриона в брюшное пространство.
  • Истмическую. Вторая по распространённости (до 15-25%) форма, характеризующаяся нидацией в перешейке трубы, соединяющем ампулярный и маточный отделы органа. Исходом обычно является разрыв фаллопиевой трубы спустя четыре-шесть недель после оплодотворения.
  • Фимбриальную. Эта разновидность локализации составляет 5% случаев трубной имплантации бластоцисты. Эмбрион прикрепляется к фимбриальным ворсинам её дистального отдела (воронки). Изгнание яйца на 6-12 неделе в абдоминальную полость происходит без разрыва наружной оболочки плодовместилища.
  • Интерстициальную (интрамуральную). Наиболее редкая (1-2%) и опасная форма. Длится до 10-16 недель (иногда до пяти месяцев и более), завершается разрывом трубы или, намного реже, изгнанием эмбриона (плода) в маточную полость. Нарушение межуточной беременности сопровождается наиболее выраженным кровотечением.

Встречаются также переходные формы патологии – трубно-яичниковая, трубно-брюшная, маточно-трубная беременности.

К казуистическим случаям можно отнести двустороннюю трубную, а также гетеротопическую беременность при многоплодии, когда одна эмбриональная камера прикрепляется внутри фаллопиевой трубы, а другая имеет типичную маточную локализацию. Такое осложнение чаще является следствием применения вспомогательных репродуктивных технологий.

К субъективным признакам прогрессирования эктопической беременности относятся симптомы нормальной гестации (задержка менструации, нагрубание молочных желёз, изменение аппетита).

Тревожное проявление – кровомазание после задержки месячных, регистрирующееся у 75-80% пациенток с аномальным расположением эмбриона.

При начинающемся трубном аборте могут наблюдаться схваткообразные боли, продолжающиеся нескольких дней или недель, однако у большинства больных это патологическое состояние протекает бессимптомно.

Яркой симптоматикой, присущей картине острого живота и внутреннего кровоизлияния, сопровождается разрыв трубы.

Наблюдается резкая, иногда нестерпимая абдоминальная боль, вздутие живота, отхождение жидкого стула, холодный пот, общая слабость, обмороки и беспокойство, сменяющееся сонливостью и спутанностью сознания.

Выраженному болевому приступу могут предшествовать схваткообразные боли с нарастающей интенсивностью внизу живота.

Самым опасным осложнением трубной беременности является массивная кровопотеря, влекущая геморрагический шок, полиорганную недостаточность.

Более распространённое (у 90% больных) негативное последствие – обусловленный травматическим повреждением и внутрибрюшным кровотечением спаечный процесс в малом тазу, нередко приводящий к бесплодию.

Ещё один результат потери больших объемов крови – развитие некроза гипофиза и связанной с ним гипофизарно-гипоталамической недостаточности (синдрома Шихана).

Диагностика трубной беременности проводится гинекологом. Патологию можно заподозрить во время клинического осмотра по анамнестическим данным, объективным признакам (болезненному опухолевидному образованию в области придатков, цианозу вагинальных и цервикальных слизистых, несоответствию размера матки сроку гестации). К другим обязательным диагностическим методам относятся:

  • Ультразвуковое исследование. Ультрасонография является основным методом выявления эктопической беременности (в том числе прогрессирующей). Особую ценность представляет трансвагинальное УЗИ, позволяющее визуализировать плодное яйцо уже на первых неделях гестации. Среди диагностических критериев заболевания – признаки гравидарной гиперплазии эндометрия при отсутствии эмбриона в матке, объёмное образование в области трубы, скопление жидкости позади матки.
  • Гормональное исследование. Единственный специфичный биохимический маркёр внематочной беременности – бета-субъединица хорионического гормона человека (b-ХГЧ) в сыворотке крови. Если у пациенток с маточной беременностью регистрируется средний прирост b-ХГЧ на 63-66% за двое суток, то при развитии гестации вне матки у 83% женщин этот показатель составляет менее 50-53%.

Для уточнения диагноза дополнительно может назначаться МРТ малого таза, лапароскопия, биопсия эндометрия.

Дифференциальная диагностика проводится с внетубарной эктопической беременностью, угрожающим, начинающимся и неполным выкидышем при маточной беременности, аднекситом, пузырным заносом, опухолевыми образованиями матки и придатков, острой хирургической патологией (аппендицитом, перитонитом, холециститом, почечной коликой).

У больных с признаками внутрибрюшного кровотечения диагностические мероприятия включают оценку тяжести кровопотери и коагулопатии (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, клинический анализ крови, коагулограмма, диурез). При геморрагическом шоке диагностика осуществляется в условиях операционной с привлечением реаниматолога, параллельно с интенсивной терапией.

Лечение (как хирургическое, так и консервативное) проводится в медицинском учреждении с обязательным наличием отделения реанимации и интенсивной терапии.

Показаниями к оперативному вмешательству являются нарушенная (прерванная, прерывающаяся) или прогрессирующая гестация с высоким (от 5000 единиц) уровнем b-ХГЧ.

При сниженных (до 1000 МЕ/л) показателях b-ХГЧ применяется выжидательная тактика ввиду высокой вероятности спонтанного регрессирования беременности.

  • Хирургическая операция. В ходе операции выполняется гемостаз, удаляется плодное яйцо. Показания к тубэктомии – значительное повреждение трубы, сильное кровотечение, сохранность второй трубы, незаинтересованность в сохранении фертильности. В иных случаях можно ограничиться консервативным вмешательством (сальпинготомией, сегментарной резекцией с последующей пластикой, фимбриальной эвакуацией). При интрамуральной локализации выполняется гистерорезектоскопия, иссечение угла матки или гистерэктомия.
  • Консервативное лечение. Направлено на подавление роста эмбриона (как основной метод) или оставшихся после органосохраняющей операции тканей трофобласта, проводится метотрексатом. В качестве самостоятельного метода показано при прогрессирующей эктопической беременности пациенткам с уровнем b-ХГЧ менее 1500-5000 МЕ/л и размером плодного яйца до 35 мм с целью сохранения репродуктивной функции.
  • Интенсивная терапия. Начинается на догоспитальном этапе, затем осуществляется одномоментно с хирургическим вмешательством при массивной кровопотере, шоковом состоянии. Направлена на коррекцию гемодинамических и гемостатических нарушений, включает парентеральное введение растворов (плазмозаменителей, кристаллоидов), переливание донорской крови и её компонентов, интраоперационную реинфузию, применение вазопрессоров и антифибринолитиков.
Читайте также:  Труба 325х8 длина трубы

Женщинам, желающим в дальнейшем реализовать репродуктивную функцию, после выполнения консервативных операций назначают реабилитационное лечение, предусматривающее создание искусственного гидроперитонеума, курсы антибиотиков и гидротубаций, физиотерапию. Длительность проведения реабилитационных мероприятий достигает полугода, в течение этого времени необходима надёжная контрацепция.

Летальность при трубной беременности составляет около 3,5 случаев на 10 000 эктопических нидаций.

Прогноз репродуктивного здоровья после перенесённой трубной беременности ближе к неблагоприятному – частота повторных случаев достигает 7-17%, до 50-70% женщин после хирургического лечения страдают вторичным бесплодием. Лучших результатов удаётся добиться при ранней диагностике и лечении на этапе развивающейся беременности.

Первичная профилактика заключается в рациональной контрацепции, тщательном обследовании и лечении до наступления беременности женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями, эндокринными расстройствами.

Мероприятия вторичной профилактики – наблюдение гинекологом беременных из групп риска с первых недель гестации и пациенток, недавно перенесших эктопическую беременность, послеоперационная реабилитация генеративной функции.

Фимбрии маточных труб — функции и патология

Содержание

  • Функции
  • Повреждение
  • Зачатие
  • Фимбриопластика

Фимбрии маточных труб – это мелкие бахромообразные структуры, длина которых колеблется в пределах 1-5 сантиметров. Они располагаются по вокруг устья Фаллопиевых труб, формируя своеобразный поясок. В норме эти образования подвижны и не соприкасаются с яичниками. Примечательно, что «растут» они в направлении брюшной полости.

Любопытно, что среди всех фимбрий есть одна особенно длинная, которая достигает яичника и фиксируется к нему. Ее название — fimbria ovarica.

Функции

Как известно, маточные трубы практически не связаны с яичниками. Более того, эти структуры даже не контактируют друг с другом. Теоретически, при таком раскладе яйцеклетка попросту не может попасть в трубу, а зачатие – невозможно. Однако на практике все происходит совсем иначе.

Незадолго до овуляции половые гормоны женщины начинают воздействовать на фимбрии. Они активируют их, то есть вызывают их набухание путем стимуляции кровообращения. Благодаря этому бахромки становятся подвижными. Они начинают медленно окутывать яичник нежными, широкими движениями.

Когда яйцеклетка освобождается, фимбрии захватывают ее и направляют прямиком в Фаллопиевую трубу, в полости которой и происходит оплодотворение.

Источник: ginekolonatasha.blogspot.ru

Повреждение

При воспалительных процессах в маточных трубах нередко страдают и бахромки. Часть из их гибнет, а остальные плотно склеиваются между собой. В результате они становятся малоподвижными и неспособными полноценно выполнять свои функции. Естественно, это влечет за собой неприятные последствия.

Инфекции, вызывающие повреждение фимбрий:

  • хламидиоз;
  • гонорея;
  • трихомониаз.

Зачатие

Неподвижность бахромок существенно затрудняет попадание яйцеклетки в маточную трубу. Следовательно, это делает невозможным ее оплодотворение. В результате яйцеклетка выходит в брюшную полость, сперматозоиды гибнут, а беременность не наступает. И при всем этом у женщины могут нормально функционировать яичники, а Фаллопиевые трубы – быть абсолютно проходимыми.

Отметим, что при дисфункции фимбрий может наступить другой, более опасный исход. Он возможен в том случае, если сперматозоид не погибнет и выйдет в брюшную полость. Там он может оплодотворить яйцеклетку, в результате чего у женщины наступит внематочная беременность.

Фимбриопластика

Фимбриопластика – это одна из реконструктивных операций, которую используют для лечения бесплодия. Ее основные цели – открытие фимбриального конца Фаллопиевой трубы и восстановления функций бахромок. В ходе хирургического вмешательства врачи высвобождают фимбрии, благодаря чему они снова становятся подвижными. Операцию могут выполнять открытым способом или путем лапароскопии.

Отметим, что фимбриопластику делают только после полного обследования обоих партнеров. Это позволяет исключить другие причины бесплодия и выяснить, из-за чего у женщины возник спаечный процесс.

Структура эпителия фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста

Эутопическая имплантация наступает тогда, когда эндометрий матки, находящийся под определенным гормональным воздействием, вступает в фазу восприимчивости к имплантации бластоцисты [1, 2].

Эта фаза достаточно короткая и должна совпадать с развитием эмбриона до стадии бластоцисты, определяя таким образом короткий интервал времени, когда возможна имплантация. Период, в течение которого эндометрий остается рецептивным для нидации эмбриона, получил название «окна имплантации».

Предполагаемое «окно имплантации» человека теоретически совпадает с 20—22-м днем идеального 28-дневного менструального цикла [3—10].

Методом сканирующей электронной микроскопии на поверхности эпителия эндометрия мышей и крыс было выявлено наличие характерных выпячиваний апикальной части плазматической мембраны поверхностного эпителия в период имплантационного окна. В это время мембраны теряют свои микроворсинки и формируют гладкие выпячивания.

Так как у грызунов эти структуры участвуют в абсорбции маточного секрета, они были названы «пиноподии» (от греческого pino — пить, podes — нога) [11]. В эндометрии человека также было показано наличие аналогичных пиноподиям структур, появляющихся в середине лютеиновой фазы.

В пролиферативную фазу отмечается рост микроворсинок и увеличение числа ресничатых клеток эпителия. Первые признаки формирования пиноподий представляют собой выраженное вздутие клеток, сочетающееся с исчезновением микроворсинок. Затем формируются гладкие и тонкие выпячивания мембраны, поднимающиеся со всей верхушки клетки («развивающиеся пиноподии»).

Вскоре после того как микроворсинки полностью исчезают, выпячивания достигают своей максимальной величины и образуют складки, напоминая цветы или грибы («развитые пиноподии»). Эта стадия длится меньше 48 ч [12].

Затем вздутие клеток уменьшается и кончики микроворсинок вновь появляются на поверхности мембран, которые становятся сморщенными, в то время как сама клетка начинает увеличиваться в размере (так называемый «регресс пиноподий»). Как выяснилось, эти изменения клеток возникают в вышеописанной последовательности во всех типах изученных циклов, а продолжительность существования развитых пиноподий не превышает обычно 2 дней. Однако конкретный день их формирования может варьировать у разных женщин. В естественных циклах развитые пиноподии наблюдались в дни пика ЛГ+6—9 (дни 19—22-й) у различных индивидов, в среднем на 20-й и 21-й дни цикла. Выявлена корреляция между наличием пиноподий и успешной имплантацией при переносе эмбрионов [9, 13—15].

Клеточный состав эпителия маточных труб идентичен таковому эпителия эндометрия, в нем также выявляются секреторные и ресничатые клетки.

Различие касается количественного соотношения клеток — в маточных трубах отмечается преобладание ресничатых клеток [16].

Имеются многочисленные работы, показывающие изменение морфологии секреторных клеток маточных труб в лютеиновой фазе менструального цикла как у человека [17, 18], так и у животных [19].

A. Makrigiannakis и соавт.

[20] впервые охарактеризовали изменения трубного эпителия во время «окна имплантации» появлением пиноподий и показали, что клетки трубного эпителия, как и все органы женской репродуктивной системы, во время менструального цикла претерпевают циклические изменения под действием эстрогенов и прогестерона. Авторы изучали выраженность пиноподий в перешейке, ампулярном и фимбриальных отделах маточных труб с помощью сканирующей электронной микроскопии. Пиноподии были обнаружены в биоптатах маточных труб в секреторную фазу, совпадая с их формированием в эндометрии. Также было выявлено одновременное резкое увеличение содержания интегрина αvβ3 в эпителии маточных труб, схожее с процессами в эндометрии. В фимбриальном отделе маточных труб авторами было обнаружено наименьшее количество пиноподий.

В предыдущей работе мы исследовали эпителий фимбриального отдела маточных труб женщин с доброкачественными опухолями и кистами яичников с помощью трансмиссионной электронной микроскопии [21].

Мы обнаружили в ресничатых клетках фимбриального отдела атипичные реснички, содержащие несколько аксонем под одной мембраной и с нарушенной структурой транзитной зоны ресничек — отдела, расположенного при переходе плазматической мембраны клетки в плазматическую мембрану ресничек.

В настоящей работе мы проводили исследование фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников во время фолликулярной, овуляторной и лютеиновой фаз менструального цикла.

Атипичные реснички были нами обнаружены независимо от фазы цикла. В фимбриальном эпителии во время лютеиновой фазы были выявлены развивающиеся и зрелые пиноподии.

С помощью растровой электронной микроскопии исследовали структуру эпителия фимбриального отдела маточных труб у 22 женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Критериями включения были репродуктивный возраст пациентки (до 40 лет) и наличие доброкачественных опухолей, опухолевидных образований яичников.

Критерии исключения: возраст старше 40 лет, злокачественные новообразования, сочетанная с доброкачественными опухолями и кистами яичников патология половых органов, сопутствующие гормонально-зависимые образования матки, наличие острого воспалительного процесса.

Биопсийный материал фимбриального отдела маточных труб для исследования получали во время оперативных вмешательств по поводу указанной патологии. Письменное информированное согласие, одобренное Комитетом по этике МГМСУ, было получено у всех пациенток до включения в исследование.

Забор материала проводили у 3 пациенток в фолликулярную фазу (6—11-й день), у 5 — в период овуляции (12—15-й день), у 14 — в лютеиновую фазу менструального цикла (17—25-й день). Общих анамнестических данных у этих женщин не выявлено. При изучении гистологической структуры опухолей и опухолевидных образований яичников было выявлено невыраженное превалирование эндометриоидных кист в 3-й группе пациенток.

Биопсийный материал исследовали с помощью сканирующей электронной микроскопии. Материал фиксировали 2,5% раствором глутарового альдегида («Ted Pella Inc.

Читайте также:  Запорная арматура для отопления многоквартирного дома

», США) на 0,1 М какодилатном буфере (рН 7,2—7,4) («Sigma», США) при 4 ˚С в течение 2 ч.

Материал дофиксировали 1% раствором осмиевой кислоты («Serva», Германия), дегидратировали в градиенте этанола (50% — 30 мин, 70% — 2 ч, 96% — 2 ч) и ацетоне (2—24 ч).

Препарат высушивали в критической точке возгонки углекислоты (Critical Point Dryer HCP-2, «Hitachi»), рабочий газ СО2, промежуточная среда — ацетон.

Биопсийный материал прикрепляли к столикам для сканирующей электронной микроскопии, напыление проводили в ионно-распылительной установке IB-3 («Eiko», Япония) сплавом золота и палладия (примерная толщина напыления 25 нм).

Микрофотографии получали при помощи сканирующего электронного микроскопа CamScan S-2 («Cambridge Instruments») при ускоряющем напряжении 20 кВ.

Фолликулярная фаза цикла. В биопсийном материале фимбриального отдела маточных труб, полученном в фолликулярной фазе менструального цикла, у 3 пациенток были обнаружены зоны с обильным содержанием ресничатых клеток (рис. 1).

Секреторные клетки, расположенные между ресничатыми клетками, покрыты микроворсинками, имеют гладкую или куполообразную форму и занимают примерно 25% от всей поверхности в изученных образцах.

В одном образце мы наблюдали зоны с уменьшенным количеством ресничатых клеток: их количество было равно количеству секреторных клеток, причем ресничатые и секреторные клетки формировали «островки» (рис. 2). Характерной чертой ресничатых клеток являлось наличие атипичных утолщенных ресничек толщиной до 2 мкм (рис.

3), обнаруженных в 2 из 3 образцов. Утолщенные реснички на 1—1,2 мкм длиннее ресничек, имеющих нормальную толщину (0,1—0,15 мкм). Основание атипичных ресничек и их основная часть имеют одинаковый диаметр, апикальная часть атипичных ресничек конусообразная, закругленная или заостренная.

Рис. 1. Фолликулярная фаза цикла. В эпителии трубного эндометрия большое количество ресничатых клеток (Р); С — куполообразные секреторные клетки, покрытые микроворсинками. Рис. 2. Фолликулярная фаза. Островки, образованные плоскими секреторными клетками © и ресничатыми клетками (Р). Рис. 3. Фолликулярная фаза. Атипичные реснички (АР) на поверхности ресничатых клеток.

Овуляторная фаза цикла. Во время овуляторной фазы в фимбриальном эпителии мы обнаружили большое количество ресничатых клеток. В 4 из 5 образцов выявили атипичные утолщенные реснички (рис. 4).

В 3 образцах наблюдали зоны со значительно уменьшенным количеством ресничатых клеток, расположение которых было идентично таковому в эндометрии (рис. 5) [14].

Секреторные клетки имели выраженные межклеточные контакты, ровную поверхность, их апикальная часть покрыта микроворсинками.

Рис. 4. Овуляторная фаза. Массы ресничатых клеток, на поверхности которых расположены атипичные утолщенные реснички (АР). Рис. 5. Овуляторная фаза. Единичные ресничатые клетки (Р) и секреторные клетки © с хорошо выраженными межклеточными контактами (стрелки).

Лютеиновая фаза цикла. В фимбриальном эпителии во время лютеиновой фазы цикла мы наблюдали зоны со «спокойными» секреторными клетками, которые имели ровную апикальную поверхность, покрытую микроворсинками. Во всех изученных образцах выявляли зоны как с большим количеством ресничатых клеток, так и со значительно уменьшенным их количеством.

В 11 из 14 образцов мы обнаружили формирование выростов апикальной поверхности секреторных клеток. В 5 образцах выявляли выросты секреторных клеток с неравномерно расположенными утолщенными и укороченными микроворсинками, с нарушенными межклеточными контактами (рис. 6), которые можно характеризовать как созревающие пиноподии [14].

Островки зрелых пиноподий выявили в 6 образцах из 11. Морфологической характеристикой зрелых пиноподий является куполообразная форма, отсутствие микроворсинок на апикальной поверхности и нарушение межклеточных контактов (рис. 7). Секреторные клетки со зрелыми пиноподиями и ресничатые клетки выявляли в равной пропорции (рис.

8), причем островки пиноподий можно было характеризовать как обильные.

Рис. 6. Лютеиновая фаза. Созревающие пиноподии (СП) куполообразной формы, неравномерно покрыты короткими микроворсинками. Межклеточные контакты между секреторными клетками нарушены. Р — ресничатые клетки. Рис. 7. Лютеиновая фаза. Островки зрелых пиноподий (П). Р — ресничатые клетки. Среди ресничек нормальной морфологии выявляются атипичные утолщенные реснички (АР). Рис. 8. Лютеиновая фаза. Островки зрелых пиноподий (П) и ресничатых клеток (Р).

В 9 из 14 образцов выявили ресничатые клетки с атипичными утолщенными и удлиненными ресничками (см. рис. 7).

Известно, что секреторные клетки эндометрия млекопитающих подвергаются циклическим изменениям во время фаз менструального цикла, образуя выросты апикальной поверхности (пиноподии), формирование которых совпадает по времени с «имплантационным окном» [22].

Пиноподии, таким образом, являются морфологическими маркерами рецептивности эндометрия [22]. Описана позитивная корреляция между количеством пиноподий эндометрия и наступлением беременности при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [14, 23].

В ряде случаев неудачи беременности после переноса эмбриона связаны с отсутствием пиноподий [24].

А. Makrigiannakis и соавт. [20] показали, что эпителий маточных труб, как и эпителий эндометрия, реагирует на гормональные стимулы формированием пиноподий, что, по мнению авторов, является фактором риска внематочной беременности.

Появление пиноподий связано с другими маркерами рецептивности, такими как потеря рецепторов прогестерона и максимальная экспрессия интегрина αvβ3, αvβ5 и их лиганд, фибронектина и остепонтина [25—28]. Все больше данных свидетельствуют о том, что интегрины могут играть важную роль в процессе имплантации эмбриона в эндометрии [29].

Данные настоящей работы подтверждают возможность формирования пиноподий в трубном эпителии во время «окна имплантации» эндометрия. Это свидетельствует о том, что эпителий маточных труб отражает состояние рецептивности эндометрия, в течение которого может произойти взаимодействие эмбриона и эндометрия, приводящее к имплантации бластоцисты и наступлению беременности.

Можно предположить, что при замедленном движении эмбриона по маточным трубам возможна эктопическая имплантация (трубная беременность).

Хотя беременность в фимбриальном отделе составляет 5% всех эктопических беременностей [30], она, как и другие типы, внематочной беременности, представляет существенную угрозу репродуктивному здоровью женщины и в отдельных случаях даже ее жизни [31].

Это уникальное явление, свойственное только человеку [32], у других млекопитающих трубная беременность не возникает ни спонтанно, ни экспериментально [33]. Именно поэтому исследования природы эктопической беременности, позволяющие выявить некоторые стороны механизма ее возникновения, можно проводить только на биопсийном материале, что связано с определенными сложностями.

Исследования в сканирующем электронном микроскопе биоптатов эпителия фимбриального отдела маточных труб подтвердили наши находки, сделанные с помощью трансмиссионной электронной микроскопии [21]. Мы описали атипичные реснички, содержащие большое количество аксонем, где была обнаружена аномальная структура транзитной зоны.

В настоящей работе были выявлены аномальные утолщенные реснички, диаметр которых достигал 1 мкм. Основание атипичных ресничек и их основная часть имеют одинаковый диаметр, который уменьшается в апикальной части ресничек.

Такие реснички расположены вертикально по отношению к поверхности эпителия и, судя по отсутствию волнообразных изгибов, характерных для типичных ресничек, не совершают колебательного движения.

Нами впервые описано наличие таких атипичных ресничек в фимбриальном отделе эпителия маточных труб человека. Аналогичные структуры наблюдали H. Abe и H. Hoshi [34] в фимбриальном эпителии маточных труб морских свинок.

Авторы предположили, что эти структуры формируются в лютеиновой фазе цикла и их функцией является децилиация ресничатых клеток.

Однако постоянный диаметр подобных ресничек, отсутствие отшнуровывающихся фрагментов ресничек позволяют думать, что это — постоянные структуры, присутствующие в ресничатых клетках фимбриального отдела труб пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Непонятны и требуют дальнейшего тщательного изучения вопросы, являются ли эти структуры патогномоничными для доброкачественной патологии яичников и влияют ли найденные изменения на репродуктивное здоровье пациенток [35]. Мы предполагаем, что аномалии транзитной зоны атипичных ресничек могут быть и генетически обусловленной формой цилиопатии.

Известны некоторые белки, которые могут быть ответственны за нарушение структуры транзитной зоны, например, белок СЕР290. Этот белок в нормальных ресничках выявляется в районе Y-связок между плазматической мембраной и наружными дуплетами аксонемы транзитной зоны.

В медицинской литературе широко обсуждаются мутации гена транзитной зоны СЕР290, которые вызывают группу цилиопатий — от слепоты до перинатальной летальности. СЕР290 необходим для формирования связи мембраны и микротрубочек [36]. Потеря белка приводит к дефектам структуры жгутиков, включая изменение нормального баланса внутрицилиарного транспорта.

У мутантов по СЕР290 расстояние между мембраной и микротрубочками аксонемы сильно варьирует. Мутанты по СЕР290 имеют выраженные дефекты структур, локализованных между микротрубочками транзитной зоны и плазматической мембраной ресничек, — отсутствуют Y-связки.

Именно эти параметры мы отмечали при описании атипичных ресничек — наличие цитоплазматических выростов, диаметр которых может значительно превышать диаметр аксонемы, отсутствие Y-связок.

Таким образом, мы показали: 1) формирование пиноподий в лютеиновой фазе менструального цикла у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, что, возможно, является физиологической нормой для всех женщин во время «окна имплантации» или, наоборот, фактором риска эктопической беременности для изучаемой группы пациенток; 2) наличие атипичных ресничек в клетках фимбриального отдела маточных труб у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Необходимы дальнейшие молекулярно-биологические исследования для выявления генных аномалий, вызывающих нарушения структуры транзитного отдела ресничек у вышеназванных пациенток, а также поиск способов неинвазивной диагностики данных состояний (исследования генов, кодирующих белки транзитной зоны).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector