Фимбриальный конец трубы запаян

Содержание

Фаллопиевы (маточные) трубы играют важнейшую роль в репродуктивной функции женщины, обеспечивая транспорт сперматозоидов, процесс оплодотворения и транспортировку оплодотворенной яйцеклетки назад в полость матки.

Рис. 1. Краткая анатомия внутренних половых органов женщины, включая маточные трубы

Длина маточной трубы зависит от индивидуальных особенностей организма, в среднем она составляет 10-12 см. Нередко можно встретить аномальное расположение маточных труб и их недоразвитие, что в большинстве случаев приводит к бесплодию.

Однако, наиболее часты приобретенные причины трубного бесплодия, такие как последствия инфекций, прежде всего, хламидиоза, относящегося к заболеваниям передающимя половым путем и эндометриоз, которые приводят к спаечному процессу (рис.

3) и, в ряде случаев, необратимым изменениям маточных труб.

Рис. 2. Сперматозоид ловко передвигается по реснитчатому эпителию маточной трубы

Заболевания маточных труб идентифицируются у до 30% пар, проходящих обследование по поводу бесплодия. В последние десятилетия успехи ЭКО увеличились с 10% в 1980-е годы до более чем 30% в последнее время.

В отличие от ЭКО, показатели успешности для большинства операций по восстановлению маточных труб остаются относительно постоянными в течение того же интервала времени.

С учетом значительного прогресса вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) стали методом лечения первого выбора для многих типов патологии маточных труб, особенно для семейных пар с несколькими причинами бесплодия.

Хирургия, однако, остается одной из опций для семейных пары с этическими, религиозными или финансовыми факторами, связанными с процессами искусственного оплодотворения, а также с патологией, однозначно требующей оперативного лечения, такой как гидросальпинкс (рис. 4). 

Рис. 3. Спаечный процесс в области яичника и маточной трубы. Фимбриальный отдел трубы сохранен — ситуация благоприятная для хирургии

Рис.4. Типичный левосторонний гидросальпинкс. Видно, что фимбрии сохранены (один из благоприятных признаков).

Реанастомоз маточных труб

Около 1% женщин, которым была выполнена добровольная хирургическая стерилизация (рис. 5),  будет позже нуждаться в восстановлении проходимости маточных труб (а 7% сожалеют о стерилизации). В данном случае делается операция реанастомоз маточной трубы.

Рис. 5. Хирургическая стерилизация

Успешность процедуры реанастомоза зависит от методики, которая применялась при хирургической стерилизации. Сейчас популярны надежные операции по полному удалению маточных труб, что снижает риск рака яичника в будущем и является дополнительным преимуществом.

Естественно, что после тубэктомии невозможно говорить о какой-либо восстанавливающей операции органа, которого уже нет. Кроме того, операции с удалением большого сегмента маточных труб, также имеют неблагопритный для реанастомоза прогноз.

Определиться с тем насколько вероятен успех реанастомоза маточных труб можно на основании известных данных об используемой методике хирургической стерилизации, иногда данных ГСГ и диагностической лапароскопии.

Рис. 6. Реанастомоз маточной трубы

Операция реанастомоз маточной трубы считается сложной и довольно длительной лапароскопической процедурой, поскольку требует очень точных движений, минимального использования хирургических энергий, умения накладывать лапароскопический шов иглами и нитями малых размеров (6-0). Успешность таких операций по данным разных зарубежных авторов варьирует и составляет 25-50% для рождения детей, 2-7% для внематочной беременности. Использование реанастомоза маточных труб у женщин старше возраста 40 является спорным. Такие женщины рожают после подобной успешной операции не более чем в 14% случачев, а старше 43 лет не рожают вообще. Таким образом, реанастомоз — хирургия для молодых пациенток после хирургической стерилизации с незначительной травматизацией маточных труб, которые не настроены делать ЭКО. 

При восстановлении проходимости маточных труб ключевым моментом является информация об уровне на котором происходит закупорка (окклюзия) маточных труб. Для уточнения этой информации иногда необходимо перед лапароскопией сделать рентген-контрастное исследование — гистеросальпингографию (ГСГ).

Рис. 7. Уровни непроходимости маточных труб

Фимбриопластика (фимбриолизис)

Фимбриолизисом называют разделение слипшихся фимбрий или фимоза воронки маточной трубы. Фимбриопластика включает в себя восстановление проходимости полностью закупоренной маточной трубы (гидросальпинкса).

 Результаты данных операций обратно пропорциональны степени тяжести заболевания маточных труб.

Например, в случае легкой степени заболевания шанс на беременность может превышать 50%, при тяжелых поражениях маточных труб — не более 25%, а риск внематочной беременности — на уровне 12%.

Неосальпингостомия

Неосальпингостомия выполняется при полной дистальной окклюзии маточных труб — закупорке фимбриального отдела маточных труб (рис. 7, 8).

Суть операции заключается в крестовидном рассечении маточной трубы в месте, где раньше располагалось наружное отверстие (воронка) и последующем формировании «неофимбрий» с помощью точечной биполярной коагуляции либо (сейчас предпочтительнее) подшивания фимбрий с помощью тончайших нитей.

Рис. 8. Вид маточных труб после неосальпингостомии с помощью микрохирургического шва. Трубы проходимы

В случае легкой формы заболевания, которая характеризуется гидросальпинксом диаметром менее 15 мм с не очень выраженным спаечным процессом, наличием сохраненных фимбрий, показатели беременности приближаются к 80%.

При тяжелой форме заболевания, которая характеризуется большими гидросальпинксами, превышающими 30 мм в диаметре с плотными хорошо кровоснабжаемыми спайками и без видимых фимбрий, показатели наступления беременности не превышают 10%-15%.

Также важными параметрами являются характеристика слизистой трубы (плохой признак — бледная слизистая, не выраженная «зернистость»), а также толщина стенки трубы — иногда гидросальпинкс совершенно небольшой толщины, но стенка трубы «хрящевидная», что является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тотальном поражении стенки трубы. При наличии совокупности неблагоприятных признаков прогноз очень плохой и таким пациенткам рекомендуется тубэктомия с последующим ЭКО. Тубэктомия более чем в 3 раза улучшает результаты ВРТ, поэтому абсолютно необходима пациенткам с бесплодием и необратимыми изменениями маточных труб. 

Следует помнить, что у таких пациенток сохраняется стабильно высокий риск внематочной беременности, который возрастает с увеличением степени изменений в маточных трубах и составляет от 5% до 12%.

Рис. 9. Благопритная ситуация для лапароскопии — труба расширена незнаачительно и проходима, фимбрии сохранены, виден нормальный эпителий, спайки еиничные

Следует понимать, что на современном этапе лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Противопоказания для органосохраняющих операций на маточных трубах

• Тяжелые поражения маточных труб
• Проксимальная непроходимость (труба не проходима у места отхождения от матки)
• Уже была операция на маточных трубах ранее
• Наличие острого воспалительного процесса
• Туберкулез маточных труб
• Сочетанные причины бесплодия — низкий фолликулярный резерв, мужской фактор

Как я уже писал ранее, роль реконструктивной хирургии на маточных трубах ограничена у женщин старшего репродуктивного возраста (40 лет и старше). У такиж женщин, при наличии гидросальпинкса, выполняется тубэтомия и затем ЭКО. Если гидросальпинкса нет — сразу ЭКО. 

Метод обезболивания при лапароскопических операциях на трубах:

• исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят лапароскопическую операцию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны:

• конверсия на лапаротомию (исключительно редко)
• кровотечение
• инфекционные осложнения
• тромбоэмболические осложнения
• травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
• травма крупных сосудов
• смертность менее 0,1%

Какие анализы необходимы перед лапароскопической миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки
12. Кольпоскопия

Часто во время таких операций делается гистероскопия — очень ценный метод обследования и лечения женщин с бесплодием.

Следует помнить, что вопросы о целесообразности и методе оперативного лечения решается исключительно на очной консультации.

Спаечный процесс в малом тазу

Несмотря на длительный период изучения спаечных процессов в брюшной полости, в частности, в малом тазу, единых взглядов на механизм их возникновения и профилактику до настоящего времени не выработано.

Смертность от кишечной непроходимости, причиной которых явились спайки, по данным исследователей США составляет в 1 год около 2000 человек. У женщин спаечный процесс в малом тазу встречается в 2,6 раза чаще, чем у мужчин, а спаечная непроходимость кишечника — в 1,6 раза.

В то же время смертность в результате этой патологии среди женщин ниже на 10-15%.

Что такое спаечный процесс в малом тазу

Главные функции брюшины — это обеспечение свободной подвижности органов, уменьшение трения их между собой, защита от инфекции и локализация последней при проникновении ее в брюшную полость, сохранение жировой ткани полости живота. В результате воздействия повреждающих факторов возникает нарушение снабжения кислородом поврежденной зоны (гипоксия). В дальнейшем возможны 2 варианта развития:

• физиологическое восстановление брюшины;
• развитие спаек.

Во втором случае происходит адгезия (слипание) между разными участками висцеральной брюшины или последней с париетальным листком, формирование тяжей (сращения, спайки). Этот процесс происходит по фазам:

1. Реактивная, протекающая в течение первых 12 часов после воспалительного или механического повреждения брюшины.
2. Экссудативная — на 1-3 сутки повышается проницаемость сосудов, что приводит к выходу в полость малого таза недифференцированных клеток, клеток воспаления и жидкой фракции крови, в которой содержится белок фибриноген.
3. Адгезивная — на третьи сутки фибриноген трансформируется в фибрин, который выпадает на поверхности брюшины в виде нитей. Недифференцированные клетки развиваются в фибробласты. Последние синтезируют коллаген, который является основным веществом соединительной ткани.
4. Фаза молодых спаек, длящаяся от 1 до 2 недель. Они рыхлые из-за недостаточного количества коллагена. В спайках происходит рост новых сосудов, нервных окончаний, в них мигрируют клетки гладкой мускулатуры.
5. Формирования плотных фиброзных соединительнотканных зрелых спаек — длится от двух недель до 1 месяца. Они уплотняются за счет повышения плотности коллагена и превращения капилляров в сосуды более крупного калибра.

Причины и факторы риска

Весь многофазный спаечный процесс органов малого таза универсален для любого повреждения — воспалительного или механического характера (при травме, воспалении, операциях). Он является адаптационным механизмом, который направлен на отграничение участка воспаления от здоровых отделов.

Само по себе образование спаек является защитной реакцией организма в ответ на повреждение тканей и уменьшение снабжения их кислородом.

Однако склонность к спаечному процессу, степень его выраженности и распространенность у всех людей разные, что зависит от генотипических и фенотипических (связанных с генотипом) признаков и особенностей.

Таким образом, главной причиной спаечного процесса в настоящее время считается генетически обусловленная избыточная реактивность соединительной ткани, сниженная иммунологическая защита и предрасположенность брюшины к соответствующему типу реакции. В связи с этим факторы риска возникновения спаечной болезни подразделяют на:

• эндогенные, или внутренние, представляющие собой генетические обусловленные особенности организма, которые снижают его адаптационную способность к возникновению гипоксии;
• экзогенные, или внешние — это такие, которые находятся вне организма и по своей площади и силе воздействия превышают степень адаптационных его возможностей;
• комбинация эндогенных и экзогенных факторов, что во много раз повышает вероятность формирования степень распространенности спаек.

Спаечный процесс малого таза по своей выраженности взаимосвязан с выраженностью спаечного процесса всей брюшной полости. Клинически наиболее частыми причинами являются:

1. Хирургические вмешательства. На выраженность и частоту спаек влияют срочность оперативного лечения (у 73%), вид доступа, объем операции, введение дренажей в малый таз для оттока крови и воспалительной жидкости (у 82%). Так, например, лапароскопический доступ менее травматичный, чем лапаротомический (с разрезом передней брюшной стенки); удаление маточной трубы, яичника, миомы, надвлагалищная ампутация матки без придатков или ее экстирпация и т. д. также различаются по степени повреждения брюшины. Значительно увеличивается частота спаечной болезни после повторных операций на различных отделах полости живота: после первой операции она составляет в среднем 16%, а после третьей — 96%.
2. Процессы воспалительного характера матки и придатков, бактериальный вагиноз (кольпит). Наиболее часто спаечный процесс провоцируют воспаления, вызванные хламидиями, гонококками, а также сочетанием инфекционных возбудителей, передаваемых половым путем.
3. Осложнения течения беременности и родов, диагностическое выскабливание полости матки, искусственное прерывание беременности, особенно повторные инструментальные аборты, контрацепция с применением внутриматочной спирали. Все это способствует развитию восходящей инфекции.
4. Наружный эндометриоз органов малого таза (разрастание клеток внутренней оболочки матки за ее пределы). Повреждение эндометриозом во многих случаях стимулирует иммунные механизмы, ведущие к формированию фибринозных соединительных тяжей между соседними структурами.
5. Системные иммунные заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, системная красная волчанка и др.).

Клиническое течение спаечной болезни и ее диагностика

1. Синдром хронической тазовой боли
2. Нарушение вынашивания плода, бесплодие
3. Кишечная непроходимость

Синдром хронической тазовой боли

Боли связаны с натяжением спаек при смещении органов малого таза. При этом происходят раздражение болевых рецепторов и кратковременная ишемия (нарушение питания кровью) в результате как механического воздействия самих тяжей, так и рефлекторного спазма сосудов.

Для хронической тазовой боли характерны:

1. Длительные, почти постоянные, с периодическим увеличением интенсивности боли в нижних отделах живота, паховых и поясничной областях. Эти боли могут носить острый, ноющий или тупой характер. Часто их тенденция к усилению связана с психоэмоциональной и физической нагрузкой, переохлаждением, определенным положением тела в течение длительного времени.
2. Болезненные менструации и периоды овуляции.
3. Боли вовремя чрезмерно активного полового акта, подъема тяжестей или занятий физкультурой, при акте дефекации, переполнении мочевого пузыря или его опорожнении.

Наличие хотя бы одного из этой группы симптомов свидетельствует в пользу диагноза синдрома хронической тазовой боли.

Нарушение вынашивания плода и бесплодие

Спаечный процесс малого таза при беременности способен в некоторой степени ограничивать подвижность матки и ее увеличение.

Растяжение фиброзных спаек при этом может сопровождаться частыми, а иногда и почти постоянными болями в нижних отделах живота, позывами на частое мочеиспускание, запорами, дискомфортом при дефекации, вздутием живота и вынужденными ограничениями в полноценном питании женщины. Симптоматика зависит от локализации и выраженности спаечного процесса.

Опасность состоит в том, что тяжи могут приводить к нарушению иннервации и кровообращения в различных отделах матки и связанной с этим ее гиперреактивности. Последнее может стать причиной самопроизвольного аборта или преждевременных родов.

Но еще большее влияние оказывает спаечный процесс на возможность оплодотворения.

Деформация маточных труб, изменение положения по отношению к другим органам, уменьшение их просвета, окклюзия (закрытие) фимбриального или ампулярного отделов с развитием гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе), нарушение подвижности фимбрий — все это может стать причиной ухудшения транспорта по этим отделам яйцеклетки или/и сперматозоидов, отсутствия оплодотворения или возникновения последнего, но с последующим развитием внематочной беременности. Кроме того, наличие спаек подавляет рост фолликулов, что связано со снижением адекватности кровоснабжения яичников.

Спайки являются причиной непроходимости маточных труб и, как следствие, бесплодия

Признаки кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость может протекать в острой и хронической формах. Острая кишечная непроходимость возникает в результате уменьшения просвета кишечника из-за сдавления его спайкой, ущемления стенки участка кишки или вхождения петли кишечника в виде двустволки в «окно», сформированное спайками и т. д.

В результате ущемления участка кишки нарушается пассаж каловых масс и отхождение газа по кишечнику, что приводит к перерастяжению более верхних его отделов.

Кроме того, раздражение нервных рецепторов кишечной стенки вызывает спазм концевых ветвей брыжеечных артерий, нарушение в них микроциркуляции, ухудшение оттока венозной крови и лимфы, выпот жидкой части крови в просвет кишечника.

Этот упрощенный механизм острой кишечной непроходимости объясняет:

• появление в животе болей схваткообразного, а затем и постоянного характера;
• сухость во рту;
• вздутие живота;
• тошноту и рвоту;
• отсутствие акта дефекации и отхождения газов.

При оказании своевременной хирургической помощи прогноз благоприятный.

В противном случае наступает некроз (омертвение) стенки или определенного участка кишки, что требует уже не просто рассечения спаек и освобождения участка кишечника, а его резекции (частичное удаление).

  При более длительном течении заболевания наступают обезвоживание организма, электролитные нарушения, гиповолемический шок, сосудистая, сердечная и дыхательная недостаточность и т. д. с последующим вероятным неблагоприятным исходом.

Хроническая кишечная непроходимость иногда может длиться годами и не приводить к более тяжелым последствиям.

Она проявляется периодически возникающими различной интенсивности кратковременными схваткообразными болями, запорами, иногда поносами, умеренным вздутием живота преходящего характера, тошнотой, редко — рвотой.

Такая симптоматика иногда может быть спровоцирована физической нагрузкой, употреблением продуктов, способствующих газообразованию (чеснок, бобовые, продукты, богатые клетчаткой).

Диагностика заболевания

Основана на:

• симптоматике и уточнении данных анамнеза (опроса): наличие в прошлом воспалительных процессов в малом тазу, абортов, оперативных вмешательств, эндометриоза, внутриматочной спирали;
• данных влагалищного осмотра гинекологом, во время которого определяется расположение матки и ее подвижность, наличие болезненности, размеры, степень подвижности и смещения придатков и других органов;

• данных УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографии или ультразвуковой гистеросальпингоскопии, позволяющих оценить проходимость маточных труб, и, при необходимости, лапароскопического осмотра.

Так выглядит спаечный процесс на снимке УЗИ

Принципы лечения

Лечение спаечного процесса в малом тазу осуществляется такими консервативными методами, как диетотерапия, применение ультразвука, токов высокой частоты, ионофореза с ферментными препаратами, магнитотерапии, грязелечения и других.

Однако любая консервативная терапия в целях ликвидации спаек неэффективна.

В некоторой степени она помогает в устранении симптомов спаечного процесса при хронической кишечной непроходимости, синдроме хронической тазовой боли и, еще меньше — при бесплодии.

• При возникновении острой непроходимости показано только хирургическое рассечение спаек и восстановление функции кишечника, при необходимости — его резекция.
• Для лечения бесплодия возможны попытки восстановления расположения маточных труб путем рассечения спаек лапароскопическим методом и их последующей гидротубацией (промывание труб растворами), что также малоэффективно.
• Чаще всего при бесплодии приходится использовать современные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в том числе стимуляцию яичников с целью получения единичных зрелых фолликулов (индукция овуляции), методы искусственного введения в полость матки отобранной и обработанной спермы (искусственная инсеминация) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Спайки маточных труб

Спайки маточных труб – соединительнотканные сращения, обычно возникающие на фоне воспалительных процессов и приводящие к частичной или полной непроходимости труб. Вне периода воспаления спаечный процесс проявляется только трубным бесплодием и возникновением внематочной беременности. Для диагностики спаек используют гистеросальпингографию, гидросоноскопию, сальпингоскопию. Пациенткам показана физиотерапия, рассасывающая и иммунокорригирующая терапия, иногда – в сочетании с антибактериальными и противовоспалительными средствами. Для восстановления репродуктивной функции рекомендована реконструктивная пластика или ЭКО.

Спайки (синехии) маточных труб – одна из наиболее распространённых причин трубного бесплодия. В соответствии с рекомендациями ВОЗ эта патология не считается отдельным заболеванием, а рассматривается как следствие других гинекологических болезней.

По данным медицинской статистики, частичная или полная непроходимость фаллопиевых труб диагностируется у каждой четвёртой женщины, страдающей бесплодием. Трубные синехии обычно выявляют у пациенток репродуктивного возраста, ведущих активную половую жизнь.

Спаечный процесс редко бывает изолированным, обычно сочетается с пластическим пельвиоперитонитом, что ещё больше снижает вероятность естественного наступления беременности.

Спайки маточных труб

В подавляющем большинстве случаев синехии в просвете маточных труб формируются после перенесенного острого сальпингита или на фоне хронического воспаления. Наиболее распространёнными причинами образования спаек являются:

• Заболевания, передающиеся половым путём. Риск возникновения соединительнотканных сращений выше у пациенток со специфическими инфекциями; хламидиозом, гонореей, сифилисом, микоплазмозом, генитальным герпесом и т. п.
• Условно-патогенные микроорганизмы. Воспаление может развиться вследствие патологической активации естественной микрофлоры.
• Эндометриоз маточных труб. Эндометриоидные разрастания перекрывают просвет фаллопиевых труб и поддерживают асептическое воспаление в окружающих тканях вследствие циклического функционирования.

Существует ряд предрасполагающих факторов, повышающих вероятность возникновения спаечного процесса. Развитию воспаления с последующим образованием синехий способствуют:

• Беспорядочные половые связи. Женщины, которые часто меняют сексуальных партнёров и не используют презервативы, чаще заражаются ИППП.
• Инвазивные вмешательства. Спайки в маточных трубах обычно возникают у пациенток, перенесших аборты, диагностические и лечебные выскабливания, кесарево сечение и другие операции на органах малого таза, гистеросальпингографию и аналогичные обследования.
• Воспалительные заболевания тазовых органов. Фаллопиевы трубы обычно вовлекаются в воспаление при наличии инфекционных очагов в других органах: влагалище, цервикальном канале, матке, яичниках, кишечнике и др.
• Нарушение естественного биоценоза. Длительные курсы антибиотикотерапии, назначение иммуносупрессивных препаратов, снижение иммунитета на фоне стрессов и соматических заболеваний способствует угнетению реактивности и активации условно-патогенной флоры.

Формирование синехий напрямую связано с усиленным образованием гелеобразного фибринового матрикса на фоне существующего воспалительного процесса. Сначала в очаге воспаления усиливается экссудация с набуханием слизистой фаллопиевых труб, накоплением жидкости в их просвете.

Затем активируются фибробласты, в больших количествах синтезирующие фибрин и коллаген. В присутствии ионов кальция полимеризированные волокна фибрина соединяются с фибринстабилизирующим фактором из экссудата и переходят в нерастворимую форму. Далее они связывают крупные белки и аминокислоты.

За счёт высокой адгезионной способности рыхлый матрикс склеивает окружающие ткани, локализуя очаг поражения.

В норме процессы фибринообразования и фибринолизиса уравновешены. На фоне интенсивного или длительного воспаления резорбция соединительной ткани нарушается, что приводит к накоплению и уплотнению коллагена с формированием спайки.

В результате реснитчатый эпителий эндосальпинкса частично или полностью замещается рубцовой тканью, а просвет маточной трубы облитерируется.

Воспалительные изменения в мышечном слое (миосальпинксе) и наружном слое (перисальпинксе) сопровождаются нарушением сократительной активности стенки фаллопиевой трубы и переходом спаечного процесса на брюшину.

В гинекологии состояние классифицируют на отдельные формы на основании распространённости спаечного процесса и степени нарушения трубной проходимости. Поражение маточных труб может быть:

• Односторонним – синехиальные сращения определяются слева или справа.
• Двухсторонним – спайками поражены обе фаллопиевы трубы.

В зависимости от степени перекрытия просвета выделяют следующие формы непроходимости:

• Частичная – часть просвета фаллопиевой трубы свободна от сращений, перемещение сперматозоидов, зрелой или оплодотворённой яйцеклетки возможно, но затруднено.
• Полная – маточные трубы непроходимы, условия для естественного оплодотворения отсутствуют.

Если спаечный процесс сочетается с воспалительным, ведущей становится симптоматика острого или хронического сальпингита.

Пациентка жалуется на наличие болевого синдрома различной интенсивности – от эпизодического дискомфорта, тяжести и тянущих болевых ощущений внизу живота и паховой области до сильных одно- или двухсторонних схваткообразных болей.

Болевой синдром обычно усиливается во время полового акта, при физической нагрузке или резких движениях. Влагалищные выделения умеренные или достаточно обильные, слизистые или слизисто-гнойные.

В период ремиссии либо после полного излечения воспалительного заболевания единственным признаком спаечного поражения маточных труб становится бесплодие.

Из-за нарушения физиологического механизма оплодотворения пациентка, несмотря на регулярную половую жизнь, не беременеет в течение 6-12 месяцев. При этом менструальная функция обычно не нарушена.

В ряде случаев у больных со спайками наступает не обычная, а внематочная беременность.

Основное осложнение спаек в фаллопиевых трубах – частичное или полное нарушение их проходимости с невозможностью естественного оплодотворения яйцеклетки.

При частичной непроходимости вероятность зачатия и нормальной имплантации плодного яйца, по данным разных авторов, уменьшается на 45-85%, при этом существенно возрастает риск возникновения внематочной беременности. При полной непроходимости нормальная беременность невозможна.

Кроме того, нарушение оттока воспалительного экссудата из маточной трубы может привести к образованию гидро- либо пиосальпинкса.

Ключевое значение в диагностике спаечного процесса имеют инструментальные методы, позволяющие выявить соединительнотканные сращения. План обследования включает:

• Осмотр на кресле. При бимануальной пальпации придатки могут быть тяжистыми и несколько увеличенными. При наличии воспаления определяется болезненность.
• Ультразвуковая гистеросальпингоскопия. УЗИ с введением стерильного физиологического раствора позволяет выявить и оценить степень деформации трубы из-за спаечного процесса.
• Гистеросальпингография. Несмотря на инвазивность, рентгенография с использованием контрастного вещества остаётся основным методом обнаружения спаек. Точность метода достигает 80%.
• Сальпингоскопия и фаллопоскопия. Эндоскопические техники позволяют визуально обнаружить спайки внутри маточной трубы, однако их использование ограничено технической сложностью выполнения.
• Лапароскопическая хромосальпингоскопия. В ходе исследования в трубы вводится красящее вещество, которое в норме попадает в брюшную полость, с учетом результата оценивается проходимость труб.

В дополнение к указанным исследованиям по показаниям пациентке назначают диагностическую лапароскопию для исключения спаек в малом тазу.

При сочетании спаек и воспаления информативны лабораторные анализы, направленные на обнаружение возбудителя инфекции и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этого выполняют микроскопию мазка, бактериальный посев влагалищных выделений, ПЦР, РИФ, ИФА.

Состояние дифференцируют от спаечной болезни, воспалительных и объёмных процессов в тазовой полости. При необходимости назначают консультации репродуктолога, хирурга, дерматовенеролога.

Ключевыми факторами, определяющими выбор терапевтической или хирургической тактики, являются наличие воспаления и репродуктивные планы женщины.

Если спайки диагностированы у пациентки, которая не предъявляет жалоб и не собирается беременеть, рекомендуется динамическое наблюдение у гинеколога с осмотром два раза в год.

При выявлении воспаления и определении провоцирующего инфекционного агента рекомендованы:

• Антибактериальные средства. Выбор конкретного антибиотика и схемы лечения зависит от возбудителя и его чувствительности.
• Противовоспалительные препараты. Нестероидные средства уменьшают степень воспаления и выраженность болевого синдрома.
• Иммунокорректоры. Для повышения реактивности назначают стимуляторы иммуногенеза и витаминно-минеральные комплексы.

Уже на этапе купирования воспаления пациентке с частичной непроходимостью начинают проводить рассасывающую терапию средствами, способными предупредить образование синехий или размягчить существующие сращения. С этой целью применяют энзимы, препараты на основе плаценты, биогенные стимуляторы.

Ряд авторов отмечает эффективность сочетания медикаментозного лечения с физиотерапевтическими процедурами: грязелечением, лекарственным электрофорезом, электростимуляцией матки и придатков, гинекологическим массажем. Ранее в диагностических и лечебных целях при частично нарушенной трубной проходимости активно использовали гидро- или пертурбацию с введением в просвет жидкости или газа.

В настоящее время из-за высокой инвазивности и риска развития осложнений применение этих методик ограничено.

При восстановлении репродуктивной функции наиболее эффективными являются реконструктивная пластика и экстракорпоральное оплодотворение. При двухсторонней непроходимости пациенткам, планирующим беременность, выполняется лапароскопическая сальпингостомия или сальпингонеостомия.

Сочетание спаек в маточных трубах со спаечным процессом в малом тазу является показанием для лапароскопического сальпингоовариолизиса. При невозможности проведения или неэффективности операций при трубном бесплодии единственным способом завести ребёнка для пациентки становится ЭКО.

Прогноз благоприятный. Правильный подбор схемы лечения позволяет не только повысить качество жизни больной, но и реализовать её планы на материнство. После проведения микрохирургических вмешательств беременность наступает у 40-85% пациенток. Эффективность экстракорпорального оплодотворения при спаечном процессе в трубах достигает 25-30%.

Профилактика образования спаечных сращений включает раннюю диагностику и лечение сальпингитов, аднекситов, других воспалительных гинекологических заболеваний, планирование беременности с отказом от абортов, обоснованное назначение инвазивных вмешательств.

Рекомендована упорядоченная сексуальная жизнь с барьерной контрацепцией, защита от переохлаждения ног и нижней части живота, достаточная двигательная активность.

Бесплодие. Кто виноват? Как правильно и комплексно лечить бесплодие?

Она такая же, как Вы. Она одна из нас. Мы сталкиваемся с ней в метро или в магазине. Молодая, красивая, уверенная в себе женщина. И кто-то, глядя на нее, вздохнет: повезло! Все-то у нее есть: и муж любимый, и работа интересная, и достаток в доме. Когда встречаются старые подруги, о чем они говорят? Разве о достатке? Только о любимой работе? «Мой старший уже в третьем классе…

Совсем большой… А маленькая на гимнастику пошла… Вот форму ей купила для занятий… Муж хочет третьего ребенка… А ты? Почему вы ребенка не заводите, ведь пора уже?» Она вдруг прячет глаза… «Я не могу. Врачи сказали… бесплодие». И — шок в глазах собеседницы.

Какой прок в достатке и средиземноморском загаре, если женщина лишена самого главного — радости выносить и родить своего ребенка? Часто диагноз «бесплодие» воспринимается ими как приговор, как наказание за грехи, как проклятие. Нередко он становится причиной краха семейной жизни, серьезных психологических и жизненных кризисов.

Важность этой проблемы заставляет врачей искать все новые и новые пути ее решения. Они не волшебники, но часто они совершают чудо — дают людям надежду, возвращают им радость и семейное счастье.

Плоды раннего «просвещения» и экономических потрясений

Возрастные границы бесплодия на сегодняшний день значительно расширились. С одной стороны, мы нередко сталкиваемся с этой проблемой уже в возрасте 16 лет.

Раннее начало половой жизни (в ряде случаев до менархе) приводит к значительному омоложению сроков первого аборта и воспалительных заболеваний органов малого таза из-за высокой заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем. Шокирующими оказываются данные по росту заболеваемости сифилисом с 1990 по 1997 гг.

У девочек в возрасте до 14 лет этот показатель увеличился в 140 раз! Причем в большинстве случаев заболевание передается половым путем! Вероятнее всего, такой рост можно объяснить усилением активности девочек и юных девушек в сфере «сексуальных услуг» и проституции.

С другой стороны, многие причины, по большей части социальные, заставляют современную женщину планировать деторождение после 30, и даже после 40 лет.

Такие женщины, имея в анамнезе роды, и регулируя деторождение абортами, через длительный промежуток времени вступают в повторные браки и желают вновь иметь беременности.

Поэтому на сегодняшний день границы бесплодия определяются возрастом от 15 до 45 лет.

Бесплодие. Кто виноват?

Что является причинами бесплодия? Одним из основных факторов бесплодия в любом возрасте являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), приводящие к нарушению функции и проходимости маточных труб.

Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, частота ВЗОМТ не имеет тенденции к снижению.

В России продолжается неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) такими, как хламидиоз, уреа- и микоплазмоз, трихомониаз, урогенитальный кандидоз, генитальный герпес.

В этом ряду хламидиоз — одно из наиболее распространенных в мире и в России инфекционных заболеваний, способное вызывать поражение и цервикального канала, и эндометрия, и маточных труб, и яичников. Понятно, что воспалительный процесс в любом из этих мест способен приводить к бесплодию.

В наши дни течение воспалительных процессов имеет ряд особенностей:

1. воспаление чаще вызывается так называемой микст-инфекцией;
2. воспаление также вызывается условно-патогенными анаэробными микроорганизмами;
3. в трети случаев воспалительные процессы протекают бессимптомно;
4. маркером наличия какой-либо инфекции служит рецидивирующий кандидомикоз (грибковое поражение).

Указанные особенности серьезно затрудняют диагностику. В ЦЭЛТе оптимальным стандартом считается ПЦР-диагностика влагалищного секрета на наличие наиболее распространенных ИППП с параллельным исследованием титра антител в крови к тем же ИППП.

Говоря о причинах бесплодия, нельзя обойти стороной анатомическую патологию.

Узлы миомы разной локализации, наружный и внутренний эндометриоз, кисты и кистомы яичников, гиперпластические процессы эндометрия (полипы в том числе) — все это встречается уже с 18-ти летнего возраста и требует коррекции, и может быть скоррегировано программой преодоления бесплодия с помощью лапароскопии и гистерорезектоскопии.

«Дело — труба» или дело в трубе?

Особо следует отметить, что многолетний опыт специалистов гинекологического отделения клиники в решении вопросов бесплодия говорит о том, что ни УЗИ, ни стандартное двуручное исследование, ни гистеросальпингография не позволяют выявлять и уточнять наличие и степень выраженности подострого и хронического воспаления придатков матки (и спаечного процесса — как одного из его критериев). Только лапароскопия, по нашему мнению, является единственным объективным методом диагностики и лечения бесплодия!

Прежде считалось, что первичное бесплодие (когда пациентка не имела в анамнезе беременностей) в основном связано с нарушением функции яичников (ановуляция) и не требует уточнения состояния труб.

Нами же установлено, что вероятность трубного компонента одинакова при обеих формах бесплодия.

Поэтому лапароскопию мы определяем как первоочередной метод диагностики и лечения бесплодия при обращении в ЦЭЛТ.

«Мы не боимся сложных диагнозов»

• Стоимость: 120 000 — 170 000 руб.
• Продолжительность: При лапароскопии и лапаротомии — 60-90 минут, при гистероскопии — 20-40 минут
• Госпитализация: 1-3 дня в стационаре

Чтобы проиллюстрировать возможности современной лапароскопии, достаточно сказать, что во время эндоскопической операции может быть проведено рассечение спаек, удаление и коагуляция гидатид (воспалительных образований), сальпинготомия (рассечение запаянного фимбриального конца труб) под контролем хромосальпингоскопии, консервативная миомэктомия с ушиванием ложа узла или без, коагуляция очагов эндометриоза, удаление функциональных, эндометриоидных, дермоидных кист яичников практически всегда с сохранением органа, клиновидная резекция яичников, раздельное диагностическое выскабливание, удаление (резекция) полипов эндометрия.

В нашей клинике ни одной пациентке не было отказано в операции ввиду предполагаемой ее сложности (например, из-за бывших в прошлом вмешательств).

Ключ к успеху — в комплексном подходе

Путь к преодолению бесплодия включает в себя не только хирургическую компоненту, в обязательном порядке должна проводится параллельная или последовательная консервативная терапия сопутствующей патологии.

В первую очередь следует лечить состояние вторичного иммунодефицита, которое присутствует у всех пациенток с хроническим воспалением, эндометриозом, опухолями разной локализации.

А также ожирение, разнообразные нейроэндокринные синдромы, заболевания щитовидной железы, скрытые формы диабета.

Комплексный подход к вечной проблеме в руках квалифицированных врачей, вот уже несколько десятилетий занимающихся проблемами бесплодия, позволяет на базе ЦЭЛТа, оснащенного самой современной эндоскопической аппаратурой добиваться удивительных результатов и дарить женщинам радость материнства.

Спаечный процесс органов малого таза — хирургическое лечение в Днепре в стационарном отделении Garvis

Спайки – это тонкие или плотные образования, «склеивающие» органы брюшной полости и малого таза между собой. Причиной развития спаек в брюшной полости являются перенесенные операции на брюшной полости, воспалительные заболевания органов малого таза.

С одной стороны, развитие спаек в брюшной полости обеспечивает защиту её органов от распространения воспалительного процесса, а с другой стороны – спаечный процесс приводит к развитию целого ряда патологических процессов связанных именно со спаечным процессом.

Говоря о спаечном процессе в малом тазу, следует отметить, что у женщин процессы бесплодия могут быть обусловлены спаечным процессом яичников с маточными трубами, яичников с широкими маточными связками, крестцово-маточными связками, маткой, маточных труб и матки с петлями кишок и большим сальником.

Формирование спаек в фимбриальных отделах маточных труб, т.е. их «склеивание», приводит к формированию гидросальпинксов. Маточные трубы заполняются жидкостью, стенка их истончается, в результате чего беременность становится невозможной.

Золотым стандартом при лечении бесплодия является лапароскопия (часто одновременно выполняется и гистероскопия), которая является одновременно диагностической и лечебной процедурой.

В ходе операции хирургами оценивается выраженность спаечного процесса, локализация спаек с последующим выполнением необходимого объема операции. Проводится рассечение спаек и проверяется проходимость маточных труб.

Если запаян фимбриальный конец маточной трубы, при помощи лапароскопической техники проводится пластика трубы и восстанавливается ее проходимость. Операция делается в течение 30-50 минут.

Данная технология, бесспорно, имеет ряд существенных преимуществ: отсутствует послеоперационный рубец, более гладко и безболезненно протекает послеоперационный период, время пребывания в стационаре 1-2 суток. Но самое главное, после лапароскопической операции шансы наступления беременности возрастают во много раз.

Наш клинический опыт и профессионализм позволяют на высоком уровне помочь пациенткам со спаечным процессом в брюшной полости, обосновано выбрать лечебную тактику при такой патологии и оказать квалифицированную хирургическую помощь.

В клинике «Гарвис» используется весь арсенал самых современных методов хирургического лечения этой патологии. В своей работе мы придерживаемся лучших европейских стандартов лечения больных.